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2018年「Mariaシーバスジギングスクール in つり幸」応募フォーム

ご希望の開催日 必須

※第1回から第3回まで、同時にお申し込み頂けますが、ご応募が定員を超えた場合、各回の〆切り後に、その都度抽選で当選者を決定いたします。

氏名 必須

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性別

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(7桁の半角数字で入力してください。 例:999-9999)

都道府県
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(郡、市、区を入力してください)

住所2(それ以降)

(町名、番地を入力してください)

住所3(マンション名等)

(マンション・ビル名等あれば記入してください)

ご職業 必須

今回の釣り教室の開催を何で知りましたか? 必須

代表者以外のご参加希望者1

氏名 [姓] [名] (全角で入力してください)
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希望者1の連絡先電話番号

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希望者1のご住所

郵便番号

(7桁の半角数字で入力してください。 例:999-9999)

都道府県
住所(郡市区)

(郡、市、区を入力してください)

住所2(それ以降)

(町名、番地を入力してください)

住所3(マンション名等)

(マンション・ビル名等あれば記入してください)

年齢(代表者以外のご参加希望者1)

性別(代表者以外のご参加希望者1)

性別

代表者以外のご参加希望者2

氏名 [姓] [名] (全角で入力してください)
カナ [姓] [名] (全角で入力してください)

希望者2の連絡先電話番号

連絡先電話番号

希望者2のご住所

郵便番号

(7桁の半角数字で入力してください。 例:999-9999)

都道府県
住所(郡市区)

(郡、市、区を入力してください)

住所2(それ以降)

(町名、番地を入力してください)

住所3(マンション名等)

(マンション・ビル名等あれば記入してください)

年齢(代表者以外のご参加希望者2)

性別(代表者以外のご参加希望者2)

性別

レンタルタックル(貸竿+リール)希望数

記入例)リール右巻き/1台、リール左巻き/2台

ライフジャケットのレンタル希望数

記入例)3つ

当日の交通手段

シーバスジギングの経験あり・なし 必須

シーバスジギングの釣り歴

※経験者のみ記入

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※3名様以上のご参加希望の方の、氏名・フリガナ・年齢・性別はこちらにご記入ください。

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